Un expediente clínico debe contener como mínimo, el tipo, nombre y domicilio del establecimiento, denominación social del propietario. Y en cuanto a datos del paciente, nombre, sexo, y edad. Esto para tener una rápida ubicación.
El expediente clínico tiene otras propiedades, como que la información debe ser totalmente confidencial, debe tratar de realizarse con mucho cuidado, esto es que los documentos no presenten maltrato, y cumple la función de almacenar la información del paciente.
La historia clínica se conforma de:
InterrogatorioTiene que contener una ficha de identificación, en la que se incluye nombre, edad, sexo, domicilio, religión, etc. Y sirve además de para conocer datos básicos del paciente, para poder tener una idea de las enfermedades que más pueden afectarle, pues hay algunas que son más frecuentes en los hombres o mujeres, o el lugar de origen, pues puede contener fauna o flora nociva.
Antecedentes HeredofamiliaresEnfermedades importantes y/o hereditarias que puede presentar el paciente en el momento de consulta o tener algún riesgo de padecerlas.
Antecedentes Personales no PatológicosTienen que ver con el estilo de vida de la persona, por ejemplo como se encuentra su vivienda, alimentación, recreación, higiene, toxicomanías, y que pueden afectar o ayudar al paciente a presentar o no presentar ciertas enfermedades.
Antecedentes Personales Patológicos
Se refiere a enfermedades importantes que el paciente desarrolló en su infancia y si ha presentado alguna secuela, si ha sido hospitalizado o intervenido quirúrgicamente.
Padecimiento Actual
Incluye signos y síntomas, la razón por la que el paciente acude al médico, si se encuentran nuevos síntomas.
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
Si el paciente refiere dolor, hay que clasificarlos por cada sistema, empezando con el que tiene que ver con la enfermedad.
Exploración FísicaQue se incluye el habitus exterior, signos vitales principales. Y si se encontró alguna anormalidad o no el revisar el cuerpo.
También se puede incluir estudios de laboratorio, o rayos x, etc. Si es importante para llegar a un diagnóstico.
Si el paciente tiene algún tratamiento previo, para controlar alguna enfermedad ya detectada.
Por último hacer un probable diagnóstico, diagnóstico diferencial, o un diagnóstico final solo si es totalmente confiable.
NOTA DE INGRESO
Lo primero que hay que incluir son los signos vitales, en el extremo superior izquierdo, su importancia radica en que es igual de importante evaluarlos pues pueden dar algún indicio de alguna complicación o una enfermedad nueva que se este presentando. En el extremo superior derecho, se escribe la fecha y hora, para tener la hora exacta en que se presenten complicaciones, o también para saber cuantos días ha durado hospitalizado un paciente.
Básicamente el contenido debe ser ordenado y consiste en un pequeño resumen de la historia clínica, con todos los datos más relevantes.
Para seguir un orden, se puede seguir una nemotecnia (PSOAPI)
Presentación.- Aquí incluye una breve explicación, es como una ficha de identificación, ya que debe incluir principalmente el nombre, sexo, edad, y también se puede incluir el habitus exterior.
Subjetivo.- Es lo que el paciente refiere, lo que se puede definir como síntomas, pero también solo incluir los que sean realmente importantes.
Objetivo.- Es lo que nosotros podemos ver y comprobar, donde existe dolor, si hay alguna fractura, etc.
Análisis.- Si se requiere de estudios de laboratorio o rayos X, dependiendo de la patología.
Plan.- Un tratamiento que se pueda seguir, si se planea cirugía, etc. Son indicaciones pero no inmediatas, sino simplemente como su nombre lo dice planeadas.
Indicaciones.- El tratamiento que debe seguir en ese momento, describiéndolo de forma completa y entendible, incluyendo todo tipo de fármacos o sustancias que requiera con sus respectivas dosis.
Al final, en el lado izquierdo tiene que ir la firma del doctor responsable, y en el lado derecho la firma del medico internista responsable o el estudiante que elabora la nota.
NOTA DE EVOLUCIÓNAl igual que en la nota de ingreso, hay que escribir los signos vitales en el extremo superior izquierdo. Al lado superior derecho va la fecha y hora. Y también se puede escribir: enterado del caso.
Es similar a la nota de ingreso, pues se debe llenar con los mismos datos.
Presentación
Subjetivo.- Síntomas nuevos o mejorías que refiere el paciente.
Objetivo.- Si nosotros vemos alguna mejoría, o evolución en la enfermedad.
Análisis.- Resultados de pruebas de laboratorio, estudios de gabinete, o si se requieren nuevas pruebas.
Plan.- Si el plan sigue igual al ingreso o existen modificaciones.
Indicaciones.- Si hay evolución o hay modificaciones en las indicaciones.
Igual, tiene que estar firmada por el doctor y/o médico internista responsable.
NOTA DE EGRESO
También lleva los signos vitales del lado izquierdo y superior, la fecha y hora del lado derecho y superior.
Se debe escribir detalladamente el
Motivo del egreso, si fue voluntario o involuntario y porque.
El diagnóstico final, la evolución hospitalaria, como fue el manejo hospitalario (medicamentos que se usaron, etc), si existen problemas pendientes (que no se pudieron tratar y porque) El plan de manejo, y un pronóstico.
Debe incluir la firma del paciente, esto con motivos principalmente legales.
El expediente clínico tiene otras propiedades, como que la información debe ser totalmente confidencial, debe tratar de realizarse con mucho cuidado, esto es que los documentos no presenten maltrato, y cumple la función de almacenar la información del paciente.
La historia clínica se conforma de:
InterrogatorioTiene que contener una ficha de identificación, en la que se incluye nombre, edad, sexo, domicilio, religión, etc. Y sirve además de para conocer datos básicos del paciente, para poder tener una idea de las enfermedades que más pueden afectarle, pues hay algunas que son más frecuentes en los hombres o mujeres, o el lugar de origen, pues puede contener fauna o flora nociva.
Antecedentes HeredofamiliaresEnfermedades importantes y/o hereditarias que puede presentar el paciente en el momento de consulta o tener algún riesgo de padecerlas.
Antecedentes Personales no PatológicosTienen que ver con el estilo de vida de la persona, por ejemplo como se encuentra su vivienda, alimentación, recreación, higiene, toxicomanías, y que pueden afectar o ayudar al paciente a presentar o no presentar ciertas enfermedades.
Antecedentes Personales Patológicos
Se refiere a enfermedades importantes que el paciente desarrolló en su infancia y si ha presentado alguna secuela, si ha sido hospitalizado o intervenido quirúrgicamente.
Padecimiento Actual
Incluye signos y síntomas, la razón por la que el paciente acude al médico, si se encuentran nuevos síntomas.
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
Si el paciente refiere dolor, hay que clasificarlos por cada sistema, empezando con el que tiene que ver con la enfermedad.
Exploración FísicaQue se incluye el habitus exterior, signos vitales principales. Y si se encontró alguna anormalidad o no el revisar el cuerpo.
También se puede incluir estudios de laboratorio, o rayos x, etc. Si es importante para llegar a un diagnóstico.
Si el paciente tiene algún tratamiento previo, para controlar alguna enfermedad ya detectada.
Por último hacer un probable diagnóstico, diagnóstico diferencial, o un diagnóstico final solo si es totalmente confiable.
NOTA DE INGRESO
Lo primero que hay que incluir son los signos vitales, en el extremo superior izquierdo, su importancia radica en que es igual de importante evaluarlos pues pueden dar algún indicio de alguna complicación o una enfermedad nueva que se este presentando. En el extremo superior derecho, se escribe la fecha y hora, para tener la hora exacta en que se presenten complicaciones, o también para saber cuantos días ha durado hospitalizado un paciente.
Básicamente el contenido debe ser ordenado y consiste en un pequeño resumen de la historia clínica, con todos los datos más relevantes.
Para seguir un orden, se puede seguir una nemotecnia (PSOAPI)
Presentación.- Aquí incluye una breve explicación, es como una ficha de identificación, ya que debe incluir principalmente el nombre, sexo, edad, y también se puede incluir el habitus exterior.
Subjetivo.- Es lo que el paciente refiere, lo que se puede definir como síntomas, pero también solo incluir los que sean realmente importantes.
Objetivo.- Es lo que nosotros podemos ver y comprobar, donde existe dolor, si hay alguna fractura, etc.
Análisis.- Si se requiere de estudios de laboratorio o rayos X, dependiendo de la patología.
Plan.- Un tratamiento que se pueda seguir, si se planea cirugía, etc. Son indicaciones pero no inmediatas, sino simplemente como su nombre lo dice planeadas.
Indicaciones.- El tratamiento que debe seguir en ese momento, describiéndolo de forma completa y entendible, incluyendo todo tipo de fármacos o sustancias que requiera con sus respectivas dosis.
Al final, en el lado izquierdo tiene que ir la firma del doctor responsable, y en el lado derecho la firma del medico internista responsable o el estudiante que elabora la nota.
NOTA DE EVOLUCIÓNAl igual que en la nota de ingreso, hay que escribir los signos vitales en el extremo superior izquierdo. Al lado superior derecho va la fecha y hora. Y también se puede escribir: enterado del caso.
Es similar a la nota de ingreso, pues se debe llenar con los mismos datos.
Presentación
Subjetivo.- Síntomas nuevos o mejorías que refiere el paciente.
Objetivo.- Si nosotros vemos alguna mejoría, o evolución en la enfermedad.
Análisis.- Resultados de pruebas de laboratorio, estudios de gabinete, o si se requieren nuevas pruebas.
Plan.- Si el plan sigue igual al ingreso o existen modificaciones.
Indicaciones.- Si hay evolución o hay modificaciones en las indicaciones.
Igual, tiene que estar firmada por el doctor y/o médico internista responsable.
NOTA DE EGRESO
También lleva los signos vitales del lado izquierdo y superior, la fecha y hora del lado derecho y superior.
Se debe escribir detalladamente el
Motivo del egreso, si fue voluntario o involuntario y porque.
El diagnóstico final, la evolución hospitalaria, como fue el manejo hospitalario (medicamentos que se usaron, etc), si existen problemas pendientes (que no se pudieron tratar y porque) El plan de manejo, y un pronóstico.
Debe incluir la firma del paciente, esto con motivos principalmente legales.
ja ja hola dianita...... Sabias q no hay entradas para Psopsi en interntet ???? gracias x tu ayuda........ TQM
ResponderBorrarHola excelente entrada, muy al grano y de ayuda para la crisis de media guardia. El formato de nota PSOPI es conocido como SOAP en ingles, en caso de que quieran buscar mas info.
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